[시행 2022.12.29.]
제정 2013.10.25.
전부개정 2014.12.22.
개정 2016.08.23.
개정 2017.01.13.
개정 2020.12.30.
개정 2021.03.05.
개정 2022.12.29.
제1장 총칙
제1조(목적) 이 규정은 전라남도 순천의료원(이하 “의료원”이라한다.) 의무기록의 작성, 보관, 보존, 이용 및 보안업무 등의 관리(이하”관리“라한다.)에 필요한 사항과 기타 의무기록정보에 관한 사항에 관하여 규정함을 목적으로 한다. <개정 2020.12.30.>
제2조(정의) 이 규정에서 의무기록(의료정보)이란 의료법 제22조에 의한 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부 및 그 밖의 진료에 관한 기록으로서 종의무기록, 영상의무기록 및 동법 제23조 제1항의 규정에 의한 전자의무기록 모두 포함한다. <개정 2020.12.30.>
제3조(적용범위) 의무기록의 관리에 관하여 법령 또는 기타 규정에서 특별히 정한 경우를 제외하고는 이 규정에 의한다.
제2장 의무기록관리위원회
제4조(위원회 설치) 의무기록을 올바르게 작성‧관리하여 진료‧연구‧교육 및 기타용도에 효율적으로 사용하도록 하기 위하여 의무기록관리위원회( 이하“위원회”라 한다.)를 둔다.
제5조(위원회 구성) ① 위원회는 위원장을 포함한 9인 이내의 위원으로 구성하되, 위촉위원과 당연직 위원으로 한다.
② 위원장은 진료부장이 되고, 위촉위원은 원장이 임명하며, 당연직 위원은 간호부장, 총무과장, 원무과장, 전산실직원1인으로 한다. <개정 2020.12.30.>
③ 위촉위원 임기는 3년으로 하되 연임할 수 있으며, 당연직위원 임기는 그 보직기간으로 한다. <개정 2020.12.30.>
④ 위원회에 간사 1인을 두되, 의료정보관리사로 한다. <개정 2020.12.30.>
⑤ 간사는 회의에 필요한 자료를 제출하고 위원장의 명을 받아 회무를 처리한다.
제6조(위원장) 위원장은 회무를 통괄하며, 회의를 소집하고 그 의장이 된다. 위원장 유고시에는 원장이 지명하는 자가 그 직무를 대행한다.
제7조(위원회 기능) 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의‧의결한다. <개정 2016.8.23.>
1. 의무기록의 감독
2. 의무기록의 정보 분석‧평가
3. 의무기록의 정보 보존, 관리 및 연구개발 등에 관한 사항
4. 의무기록 관리규정의 제정 및 개폐
5. 의무기록 서식제정, 개정, 표준화에 관한 사항
6. 의무기록의 이용 기준 및 범위 제정
7. 의무기록의 비밀유지 및 양질의 의무기록 유지
8. 의무기록 접근 권한 관리
9. 그 밖의 의무기록에 관한 중요한 사항
제8조(회의 및 의결) ① 정기회의는 연 1회 이상 개최함을 원칙으로 하되, 원장이 요구가 있거나 위원장이 필요하다고 인정할 때 이를 소집한다. <개정 2020.12.30.>
② 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.
③ 기타 긴급을 요하는 사항이나 단순 심의를 요하는 사항에 대하여는 재적위원 과반수 이상의 서면 동의로 의결할 수 있다. <신설 2020.12.30.>
제9조(회의록 및 보고) ① 간사는 위원회의 심의 결과를 회의록으로 작성하여 원장의 결재를 득하여야 하며, 관련 사항을 보고하여야 한다.
② 간사는 원장의 결재를 득한 후 위원회에서 논의된 사항을 관련 부서에 통지 또는 협의 한다.
제3장 의무기록 작성
제10조(내용) 모든 의무기록에는 환자의 정보(환자명, 생년월일, 성별, 연력, 주소, 연락처, 병동 등), 등록번호, 병력, 질병상태, 진단, 치료 및 결과에 관한 모든 정확한 정보가 있어야 하며, 이들 정보는 전산에 입력하거나, 수기하여 자료로 이용하여 출력할 수 있고, 모든 서식지별로 일시 및 작성자의 서명이 반드시 있어야 한다. <개정 2020.12.30.>
① ~ ⑨ <삭제 2020.12.30.>
제10조의2(의무기록 작성 원칙) <신설 2020.12.30.>
① 의무기록 작성자는 다음 각호와 같이 구분한다.
1. 필수적 작성자로서 직접 진료를 행하는 자
가. 의사
나. 간호사
다. 기타 직접 진료를 행하는 자
2. 임의적 작성자로서 특정의료직 종사자
가. 사회사업사
나. 영양사
다. 기타 특정의료직에 종사하는 자
② 기록에 사용하는 용어는 공인된 의학용어를 사용하되 최종진단명은 약어를 사용해서는 안 된다.
③ 질병분류는 통계청에서 발행한 한국표준질병사인분류(KCD)최신판에 따르며 수술 및 처치, 특수검사분류는 국제의료행위분류법(Interantional Classification of Disease 9th Revision Clinical Modification, ICD-9-CM) 와 건강보험 요양급여 수가코드에 의해 분류한다.
④ 의무기록은 한글로 작성함을 원칙으로 한다. 다만, 진료기록과 간호기록 등의 기재내용 중 질환명, 검사명, 약제명 등 의학용어는 외국어로 기재할 수 있다.
제10조의3(서식별 내용)<신설 2020.12.30.>
① 의무기록에는 다음 각 호의 사항을 정확하게 기록하여야 하고, 모든 의무기록에는 일시와 작성자의 서명이 있어야 한다.
1. 환자의 정보(환자명, 생년월일, 성별, 연력, 주소, 연락처, 병동 등)
2. 등록번호
3. 병력
4. 질병상태
5. 기타 진단, 치료 및 결과에 관한 모든 정보
② 입·퇴원기록지(퇴원요약지)는 다음과 같이 작성한다.
1. 입퇴원기록지(퇴원요약지)는 입원기간 동안 환자 질병의 경과, 검사, 치료 및 결과에 대한 것을 한눈에 볼 수 있게 요약해 놓은 기록으로 퇴원시(전원, 후송, 의무조사 등을 포함한다.) 입퇴원기록지를 작성하여야 한다.
2. 작성항목
1) 환자의정보(병록번호, 환자명, 생년월일, 성별, 연령, 주소, 연락처, 병동 등)
2) 입원일자, 퇴원일자, 재원일수
3) 입원과, 퇴원과
4) 주소(Chief Complaint, CC)
5) 현병력(Present lllness, PI)
6) 주진단 및 부진단, 기타단순진단 - 한국표준질병사인분류코드(KCD)를 함께 기재
7) 수술 및 기타 처치명
8) 경과요약 및 치료내역 - 입원기간 동안 시행된 수술 및 처치 내용, 주요검사 중 주진단을 결정하기 위한 주요 검사의 결과 등 치료 경과 요약
9) 검사 및 방사선 특이소견 – 입원기간 동안 검사날짜, 검사명, 검사결과
10) 합병증
11) 퇴원처방
12) 전과내역 및 치료결과, 감염여부
13) 퇴원형태 및 추후 계획
14) 담당 전공의 및 전문의 서명
15) 의무기록 완성일
③ 입원기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 입원 후 24시간 이내에 작성하며 수술이 예정된 환자는 수술전에 작성해야 한다.
2. 작성항목 및 초기평가 내용
1) 주소(Chief Complaint, CC)
2) 입원 시의 증세 (Present lllness, PI)
3) 과거력 (Past History)
4) 가족력 (Family History)
5) 신체각계조사 (Review of History, ROS)
6) 신체검사 (Physical Examination, PE)
7) 추정진단 (Impression)
8) 치료계획 (Treatment Plan) 및 치료목표(Goal)
9) 퇴원계획 (Discharge Plan) 및 환자 및 보호자 교육
10) 작성일시 및 기록한 의사 서명
④ 경과기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 입원 시부터 퇴원 할 때까지의 환자상태, 상태변화 및 검사, 치료과정을 날짜순, 발생순으로 기록하는 것으로 치료자 누구나 기록할 수 있으며, 환자상태변화 시 수시로 작성하되, 경과변화가 없을 시 3일에 1회 작성을 원칙으로 한다.
2. 작성항목 및 초기평가 내용
1) 환자의 상태 변화, 치료내용 및 결과
2) 수술/시술 치료계획 및 수술/시술 후 환자상태 기록
3) 재평가기록
4) 전출 / 전입기록
5) 합병증 혹은 부작용
6) 특수검사 및 치료에 관한기록
7) 퇴원기록 또는 사망 시 사망기록 - (사망일시, 사망선언 의사)
8) 작성 일시 및 기록한 의사의 서명
⑤ 협의진료 기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 담당의사가 자신의 전문영역 이외의 문제가 환자에게 발생되었거나 의심이 갈 때, 보다 정확한 진단과 치료를 위하여 환자의 증상에 맞는 전문 과목의 의사에게 협의진료를 의뢰하고 회신할 때 사용하는 기록으로 응급인 경우 의뢰 당일내, 비응급인 경우 최소 48시간 이내 회신 완료하여야 한다.
2. 작성항목
1) 의뢰과 및 의뢰 의사명
2) 의뢰내용
3) 의뢰 받은 과 및 의사명
4) 진료내용 및 진단 권고사항
5) 추정진단명
6) 의뢰 날짜 및 회신 날짜
7) 응급·비응급 여부
⑥ 수술기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 국소마취 수술을 제외한 모든 수술에 대해서 집도의가 수술 종료 24시간 이내에 작성하여야 한다.
2. 작성항목
1) 수술 시작시간(연월일시)
2) 수술 종료시각(연월일시)
3) 수술 전 진단명
4) 수술 후 진단명
5) 마취방법
6) 수술명
7) 수술 집도의, 수술 보조의 이름
8) 수술절차 및 관찰 소견
9) 검사를 위한 채취한 조직표본검체
10) 출혈정도
11) 수술 중 특이사항
12) 수술 작성일시 및 작성자 서명
⑦ 마취기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 작성항목
1) 수술 전·후 진단명
2) 마취제의 종류, 양 및 방법
3) 마취시간
4) 마취 전 환자상태 평가
5) 마취 중 환자상태 모니터링 – 심전도 기록, 맥박산소계측기 등과 환자 직접관찰을 통해 측정한 혈압, 심박수, 호흡횟수, 출혈 및 수혈량
6) 마취기록 작성자 서명
⑧ 마취 전·후 방문기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 마취 전 기록은 마취의사가 마취하기 전에 신체 각계의 상태와 증상 등을 점검하여 수술 전 48시간 이내에 기록해야 한다.
2. 마취 후 기록은 마취를 시행한 마취로 인한 합병증 여부 등을 점검하여 그 소견을 수술 후 24시간 이내에 기록해야 한다.
3. 작성항목
1) 마취 전 소견
2) 마취 전 임상적 상태
3) 마취 후 소견(특이 사항 포함)
4) 진단명
5) 예정 수술명
6) 작성일자 및 마취의사 서명
⑨ 의사지시기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 입원기간동안 의사는 환자의 진단과 치료에 필요한 검사·처치·투약 지시항을 기록한 후 서명한다.
2. 작성항목
1) 지시날짜
2) 지시내용
3) 지시를 내린 의사명 및 서명
⑩ 간호 관련 기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 간호관련 기록지란 입원환자정보조사지, 수술간호기록지, 응급간호기록지, 활력징후기록지, 등 간호사가 작성하는 기록을 총칭한다.
2. 간호관련 기록은 작성일시, 입원 시·수술 전·회복실 등에서의 환자상태, 활력징후, 약물투여 내역, 수액 흡수량 및 배설량, 특수검사나 치료 시행 일시 및 시행자명, 퇴원 시 환자상태, 간호정보조사, 기타 간호사에 의하여 시행된 모든 간호사항과 관찰사항을 해당 서식에 맞게 작성한다.
3. 활력징후/신체계측, 섭취량/배설량, 욕창사정도구, 낙상사정도구, 투약기록, 혈당·인슐린기록, 정맥주사기록, 수혈기록, 특수처치, 수술 전 간호상태확인표, 병동간호일지, 퇴원(후송포함)간호계획, 중환자실기록, 입원정보, 신체사정, 입원 시 간호 및 교육기록은 각각의 서식 또는 기록으로 작성한다.
4. 작성항목
1) 간호사에 의하여 시행된 모든 간호사항과 관찰사항을 자세히 기록
2) 특수검사나 치료시행 사실 및 시행자의 이름
3) 임상관찰기록(체온, 맥박, 혈압 등의 활력증상 및 섭취량과 배설량)
4) 약 투여 상황
5) 전동기록
6) 수술 전 처치 확인 및 수술실 간호기록
7) 중환자실 기록 및 수혈 기록
8) 간호력 및 환자 교육 사항
9) 기록한 간호사의 서명
⑪ 응급실기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 응급실에서 진료 받는 모든 환자를 대상으로 작성하며, 응급실 기록은 법적 문제로 사용되는 경우가 자주 있기 때문에 진료내용 이외에도 환자의 인적사항과 질병, 상해의 주변상황 등을 가능한 자세하고 정확하게 기록해야 한다.
2. 작성항목 및 초기평가 내용
1) 인적사항
2) 발병일시
3) 질병이나 상해에 대한 병력 및 도착시의 사항 (내원경위, 수단, 동반자, 사고발생 장소 및 시간, 도착시간)
4) 응급환자 분류(응급, 준응급, 비응급 등)
5) 신체의 전반적인 상태
6) 검사의 결과
7) 추정진단 및 진단명
8) 치료내용과 앞으로의 치료에 대한 지시사항 (처치 및 결과, 투약사항 등)
9) 치료의사의 서명
10) 간호기록 및 간호사 서명
⑫ 외래환자 기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 진료 당일 내 작성하여야 하며, 해당 진료과 의사는 환자가 초진인 경우 진료 당일 환자 상태에 대한 초기평가를 해당 진료 기록에 작성하고 담당의사가 (전자)서명한다. 다만, 동일병명의 재진환자는 특별한 변동사항이 없는 경우 주요 사항만 기록한다.
2. 초진 시 외래환자 포기 평가 내용은 환자의 주증상, 이학적 소견, 진단명(추정진단), 치료(진단)계획 등을 포함하여 작성한다. 치료계획에는 물리치료, 약물 및 각종 검사 처방 등 의사 처방을 포함한다.
3. 진료를 담당한 의사는 확진된 진단명 및 분류번호를 부여하여야 하며, 확진을 할 수 없는 경우는 임상진단명으로 진단명 및 분류번호를 부여할 수 있다.
4. 당일 외래환자 진료행위에 대한 내용은 당일 작성하는 것을 원칙으로 한다.
5. 외래환자가 입원을 할 경우 연계성 있는 진료제공이 되도록 모든 외래진료기록지가 검색 및 출력되도록 해야 한다. 단, 정신건강의학과는 제외 한다.
⑬ 각종 검사결과지는 다음과 같이 작성한다.
1. 작성항목
1) 환자관련정보
2) 검사명
3) 검사일
4) 결과발행일(판독일)
5) 검사(판독)결과 – 소견과 결론으로 구분해서 작성
6) 판독자명 – 판독결과지에만 사용
⑭ 처방전은 다음과 같이 작성한다.
외래환자 진료 시 투약이 필요한 환자에게 사용하며 원내처방전과 원외처방전으로 구분하여 사용한다.
⑮진단서, 소견서 등은 다음과 같이 작성한다.
1. 환자를 직접 진료 또는 검안한 의사가 진단서를 작성하여 서명·날인하여 교부한다.
2. 진단명은 통계법에 의하여 고시된 한국표준질병사인분류에 따라 정식 의학용어로 작성한다.
⑯각종 동의서는 다음과 같이 작성한다.
수술, 마취, 특수검사나 처치를 시행하기 전에 담당의사는 환자나 보호자에게 충분히 동의를 얻은 후 작성하여야 한다.
⑰ 스캔이 필요한 서식은 다음과 같이 작성한다.
1. 자동 생성이 되지 않아 스캔보관 해야 하는 서식은 각종 동의서 및 수기작성이 필요한 정신과 기록 및 타병원에서 가져온 의무기록 일체를 말한다.
2. 스캔한 서식은 영상EMR에 저장한다.
3. 스캔 후 저장된 서식은 전자의무기록과 동일한 원본으로 인정한다.
제10조의4(의무기록 완결도 관리) <신설 2020.12.30.>
① 제10조2의 2항에 따른 의무기록 작성자는 환자의 입원기간 중에 진료시점에서 실시간으로 해당 입원기록을 완성하여 퇴원 시에는 모든 기록이 완결되도록 입원기록을 작성하여야 한다.
② 의무기록담당은 재원시점 또는 퇴원시점에서 기록을 검토하여 누락된 기록과 모순되는 항목을 찾아내어 담당 의료인력 및 그 부서장에게 통보하여 누락된 부분은 지체없이 기재하고, 모순된 사항은 모순이 되지 않도록 수정 기재하여 작성하도록 한다.
③ 구체적인 미비점검 항목은 의료법 시행령 제30조에 의한 의료기관인증평가 기준 및 신포괄정보관리 평가 서식별 필수항목에 따른다.
④ 기록 완성은 담당의사, 담당 간호사 등 담당 의료인력이 하여야 하며 기록 미완성에 대한 책임은 담당 의료인력과 그 부서장에게 있으며, 진료 각 과장 및 진료부장, 간호부장 등 부서의 장은 미비기록이 있을 경우, 퇴원 전에 완성이 가능하도록 조치를 취해야 한다.
⑤ 환자는 퇴원 및 외래진료 당일 또는 추후 필요시 사본발급 요청을 통하여 자신의 의무기록 내용을 확인할 수 있으며, 기록내용 중 사실과 다른 부분에 대해서는 담당의료인에게 설명 또는 수정을 요구할 수 있다.
⑥ 의무기록의 완결을 향상시키기 위해 정/질량 분석(미비관리)을 통해 관리하고 의사별 의무기록 미완결 현황을 월별로 의료원장에게 보고하며, 각 진료과에 공람한다.
⑦ 재원환자의 의무기록 완결도 관리 : 재원환자 명단을 생성하여 미비기록관리 프로그램에 등록 관리한다.
⑧ 퇴원환자의 의무기록 완결도 관리: 작성 시한 내 완성하지 못한 의무기록은 미비기록 관리를 통하여 적어도 퇴원 후 30일 이내 완결해야 한다.
2. 기준 : 미비기록의 기준은 의무기록 작성기준에 따라 미비항목을 점검하며, 미완결 의무기록은 “미비관리프로그램”에서 관리한다.
제10조의5(정정) <신설 2020.12.30.>
①본원에서 작성 후 보존, 관리하고 있는 개인정보가 포함된 진료와 관련된 기록 혹은 의무기록만 정정의 대상이 되며, 타 의료기관에서 작성된 진료관련 기록 혹은 의무기록은 정정신청의 대상이 될 수 없다.
② 의무기록 작성자는 사실에 입각하여 기록을 작성하여야하며 명백하게 사실이 아닌 내용에 대한 수정신청에 응하여서는 아니 된다.
③ 수정이 요청된 의무기록의 사본발급 이력을 조회하여 확인 후에 사본이 발급 된 경우에는 의무기록 내용을 수정 할 수 없다. 단, 회수 한 경우 수정 할 수 있다.
④ 인적사항 수정 신청은 원무과에서 정정한다.
⑤ 의무기록을 수정, 추가기록을 하고자 할 경우 “의무기록 정정신청서(환자용)” 별지 1호서식을 접수 받은 후 해당 진료과장(작성자)과 충분한 상담을 통해 명백한 오류임을 확인하고 정정사유가 발견되었다고 판단된 경우 의무기록 정정을 요청 및 정정 할 수 있다. 수정 책임자는 “의무기록 정정/추가 신청서” 별지 1호의1서식을 작성한다. 단 상담결과 불충분한 사유의 경우 의료진은 환자의 정정신청을 거부할 수 있다. <개정 2021. 3. 5.>
⑥ 수정해야하는 의무기록 내용이 복수의 의료인에 의해 작성되고 서명되는 경우 각자의 의료인이 전부 의무기록 정정 요청서를 작성하도록 한다.
⑦ 의무기록실은 수정(정정)관련 서류를 보존, 관리 한다.
제10조의6(개인정보 관리 및 책임) <신설 2020.12.30.>
①의무기록실 직원은 환자에 관한 기록의 열람 및 내용탐지에 응하여서는 아니 되며, 환자 개인 신상에 관한 비밀도 누설하여서는 안 된다.
② 정기적으로 접근권한을 재검토하는 절차로 연1회 이상 실시하여, 업무담당자(사용자) 부합된 권한을 부여한다.
③ 개인정보와 관련된 모든 사항은 개인정보보호 관리규정 및 지침에 따른다.
제10조의7(공동인증서 관리) <신설 2020.12.30.>, <개정 2021. 3. 5.>
① 모든 의무기록에는 작성자의 서명이 있어야 한다.
② 영상의무기록과 관련하여 의료법 제 23조(전자의무기록) 및 전자서명법 제22조(인증 업무에 관한 기록의 관리)에 의거하여 전자서명법 제4조의 규정에 의하여 지정된 공인인증기관 공동인증서의 등록을 대행시킨다. <개정 2021. 3. 5.>
③ 전자서명 발급대상자는 공동인증서비스 신청서(개인용), 위임장을 작성하여 의무기록실에 제출하고, 인증서를 발급받아 사용한다. <개정 2021. 3. 5.>
④ 서명은 EMR사인관리“서명등록대장”에 등록된 서명과 일치하여야 한다.
⑤ 신규발급, 재발급, 갱신, 비밀번호 분실, 폐기는 의무기록실에서 관리하고, 그 외 서버상 공동 인증에 관련된 업무는 전산실에서 관리한다. <개정 2021. 3. 5.>
제11조(작성) 의무기록 작성자는 제10조에 따라 의무기록을 작성할 의무가 있다. <개정 2020.12.30.>
① ~ ⑨ <삭제 2020.12.30.>
제11조의2(의무기록서식 개발) ① 의무기록서식의 개발은 의무기록서식의 종류와 성격에 따라 사용부서 에서 고안하며 의무기록관리위원회의 심의를 거쳐 형식, 내용 및 사용 여부를 결정한다. <개정 2016.8.23.>
② 의무기록관리위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다.
1. 서식의 사용 목적과 필요 내용
2. 서식의 용도를 잘 나타낼 수 있는 제목
3. 작성할 기록자에게 알맞은 용어 사용
4. 일관성 있고 통일된 양식
5. 서식에 관한 그 밖의 사항
③ 제2항의 사항은 전자의무기록을 포함한 모든 의무기록서식을 말한다.
④ 개정/수정 하고자 하는 서식에 대한 기존 사용하는 서식과 개정/수정하고자 하는 내용을 서식 및 파일 형태로 ‘의무기록 서식 제정‧개정 신청서’ 별지 제14호서식과 함께 의무기록실로 제출한다. <신설 2021. 3. 5.>
제11조의3(진단코딩위원회) 환자의 주진단코드의 정확한 선정을 위하여 진단코딩위원회를 구성·운영하며 세부기준은 원장이 별도의 지침으로 정한다. <신설 2017.1.13.>
제12조(책임) ① 진료 담당과장(일반의, 전문의)은 다음 각 호의 사항을 정확하게 기록하고 서명하여야 한다.
1. 병력
2. 진찰소견
3. 경과일지
4. 수술 및 진단
5. 진단적 처치 기록
6. 협의기록지
7. 입퇴원요약기록
② 제1항에서 규정하는 책임을 다하지 못한 경우에 원장은 해당 진료 담당과장(일반의, 전문의)에게 필요한 조치를 할 수 있다. <개정 2016.8.23.>
제4장 의무기록의 보관 및 관리
제13조(보관 및 관리) ① 의무기록의 내용은 환자의 개인정보 및 건강과 관련된 비밀기록이므로 관계법령에 따라 안전하게 보관·관리되어야 한다. <개정 2020.12.30.>
② 의무기록은 의무기록실에 보관하며 원내의 다른 곳에 보내어질 때에는 언제나 그 위치가 확인되어야 한다.
③ 스캔장비를 통하여 이미지화한 후 원본 서식의 보존 기간은 6개월 으로 한다.
④ 의무기록은 환자의 등록번호순으로 보관하되, 환자의 등록번호는 단일번호제(Unit numbering syste m)를 사용한다. 단, 환자 기본 정보 불일치로 발생된 이중번호에 대하여는 합번 처리하여 단일번호로 사용한다. <개정 2020.12.30.>
⑤ 의무기록은 「의료법 시행규칙」제15조(진료기록부등의 보존), 제16조(전자의무기록의 관리, 보존에 필요한 시설과 장비), 의료법 제 23조 2항의 규정에 따라 전자의무기록을 안전하게 관리 보존한다. <개정 2020.12.30.>
⑥ 의무기록실 직원 및 원장이 권한을 인정하는 병원 직원만이 의무기록 보관장에 접근할 수 있다.
⑦ 병원 정보시스템의 설치 및 스캔서식의 보관 장소는 별도의 구역으로 구분하여 충분한 보안(잠금) 장치와 화재방지시설을 갖추고 출입을 통제한다. 단, 정신건강의학과병동, 완화병동, 수술실은 각자의 스캔 및 기록을 별도로 보관할 수 있다. <개정 2020.12.30.>
⑧ 출입 시에는 별도의 “통제구역 출입자 관리 대장”에 날짜, 소속, 성명, 출입사유를 작성한 후 출입할 수 있다. <개정 2016.8.23.>
⑨ 법적으로 승인되지 아니한 자가 의무기록에 불법적인 접근, 이용, 위조, 훼손, 도난 등 손실을 입혔을 때는 의무기록관리위원회의 심의를 거쳐 원장에게 징계를 건의할 수 있으며, 원장은 징계수준을 최종 결정하여 형사고발 할 수 있다.
⑩ 제증명 및 신청서 보관 기간은 3년으로 한다. <개정 2017.1.13.>
제14조(의무기록의 대출 및 이용) ① 의무기록은 법원의 지시에 의한 경우를 제외하고는 원외로 대출할 수 없다.
② 의무기록의 원내대출은 다음의 각호의 경우에만 가능하며 그 중에서 진료에 필요한 대출을 우선적으로 취급한다.
1. 진료용 열람
가. 외래인 경우 : 당일 진료예약 또는 접수 후 자동 승인(종이 의무기록은 의무기록실 내 대출 대장에 기록 후 대출)
나. 입원인 경우: 원무과에서 입원 수속 후 입원이력이 있으면 자동 승인
2. 진료용 이외 열람 : 영상 의무기록은 EMR화면에서 대출 신청 후 열람할 수 있으며 종이 의무기록은 “의무기록 대출 요청서”별지 제2호 서식를 통해 신청할 수 있다.<개정 2022.12.29.>
3. 대출용도 및 의무기록 열람기간
가. 외래진료 : 외래 접수 후 진료 당일 까지 열람 가능(진단서, 소견서 포함)
나. 입원진료 : 퇴원 당일 까지 열람 가능
다. 진료외용 : 대출 기간(기본 7일) 동안 열람 가능 (공문 처리 등)
③ 의무기록 대출자는 기간을 엄수하고 분실이나 손실 또는 훼손되지 않도록 하고, 의무기록을 변조 하여서도 안된다.
④ 외래와 응급실진료, 재입원, 진단서 작성용인 경우는 신청서 없이 대출할 수 있다.
⑤ 외래진료용으로 대출되는 의무기록은 당일로 의무기록실에 반납하여야 하며 부득이한 경우의 미반납 의무기록에 대하여는 그 소재를 명시하여야 한다.
⑥ 정신건강의학과 기록은 환자의 사생활 보호를 위하여 해당 진료과장, 의료정보관리사, 심사실, 관리자 이외에는 열람 할 수 없다. 단, 재증명 창구담당자는 의무기록 사본발급을 위해 열람할 수 있다. <개정 2020.12.30.>
⑦ 반납기일이 경과한 경우 계속 독촉을 할 것이며 대출해 간 기록을 분실한 경우 대출자의 이름으로 “의무기록 분실(훼손) 보고서”[별지 제3호 서식]를 작성하여 해당 진료과장 및 원장에게 보고하고 보고서를 분실된 의무기록 대신 하얀 파일에 넣어 의무기록 보관장에 배열한다.
⑧ 의무기록실은 업무에 지장이 있다고 판단될 경우에는 대출 및 열람을 제한할 수 있다.
⑨ 타인의 명의로 대출을 신청하거나 무단 대출 시에는 6개월 이상 의무기록 대출을 중단할 수 있다.
⑪ 의무기록의 이용시간은 정규 월~금요일 정상 근무시간과 의무기록실의 승인이 있을 경우 근무외 시간도 가능하다.
제15조(기타 의무기록의 열람 및 복사) 의무기록은 다음 각 호의 경우를 제외하고는 관계직원이 아닌 일반인에게 열람 또는 복사될 수 없다. <개정 2016.8.23.>
1. 법령에 의하여 권한이 부여된 관계 공무원의 열람 또는 복사의 요구가 있을 때에는 「의료법」제61조에 따라 확인하고 열람 또는 복사하게 한다. <개정 2020.12.30.>
2. 환자자신 또는 보호자나 가족이 열람이나 복사를 요구할 때에는 「의료법」제21조, 동법 시행규칙13조의3에 의거 환자의 민감한 개인정보가 유출되지 않도록 원무과에서 발급이 가능하다. <개정 2020.12.30.>
3 ~ 5 <삭제 2020.12.30.>
6. 그 밖의 기관에서 의무기록의 열람을 요구할 때에는 해당 기관장의 신청공문에 의하되, 환자의 동의가 필요한 경우는 동의를 얻은 후 원장의 승인을 받아 열람하게 한다. <개정 2020.12.30.>
7. 환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속, 환자가 지정하는 대리인이 환자에 관해 내원 확인만을 요청할 경우에는 의료법 제21조, 의료법 시행규칙 제13조2에 따르며 각목의 서류는 사본으로 대체 할 수 있다. 단, 내원 사실이 있는 자에 한한다. <신설 2017.1.13.>
제16조(진료기록 열람 및 사본발급 등) 진료기록의 열람 및 사본발급 업무처리는 환자요청에 의해서만 시행될 수 있으며, 의무기록 사본발급 업무는「의료법」제21조(기록열람 등) 및 의료법시행규칙 제 13조의3(기록 열람 등의 요건)에 따라 처리한다. <개정 2020.12.30.>
1. 진료기록 사본을 요청할 경우에는 사용목적이 명시된 ‘제증명 및 의무기록 사본발급 신청서’(이하“별지 제4호서식”이라 한다)를 직접 작성하여 제출 하여야 한다. <개정 2021.3.5.>
2. 환자자신 또는 보호자나 가족이 열람이나 복사를 요구할 때에는 「의료법」제21조, 동법 시행규칙13조의3에 의거 환자의 민감한 개인정보가 유출되지 않도록 원무과에서 발급이 가능하다.
3. ~ 5 <삭제 2020.12.30.>
6. 진료기록사본발급이 된 경우에는 열람행위가 이루어진 것으로 본다. <개정 2017.1.13.>
7. 전화 및 구두상 열람 및 사본 발급은 금지한다.
8. 환자는 사본발급에 따른 수수료는 전라남도순천의료원 의료수가관리규정에서 정하며, 신청자가 부담함을 원칙으로 한다. 다만, 법령 또는 공공의 업무로 인정되거나 원장의 승인을 받은 경우는 무상으로 발급 할 수 있다. <개정 2020.12.30.>
9. 사본 발급시 의무기록 원본과 틀림없음을 증명하기 위하여 “진료기록 사본 증명서” 별지 제7호 서식를 사용한다.
제17조(보안관리) ① 의무기록실 직원은 환자에 관한 기록의 열람 및 내용 탐지에 응하여서는 안 되며, 환자 개인 신상에 관해 어떠한 비밀도 누설하여서는 안 된다. <개정 2016.8.23.>
② 의무기록실은 의무기록의 도난, 파손 및 부당대출을 통제하여야 한다.
③ OCS의 사용자 계정의 비밀번호를 6개월 1번씩 변경하고, 영문, 숫자, 특수문자 등 2종류 이상 조합시는 10자리 이상, 3종류 이상 조합시는 8자리 이상 사용해야 하며, 사용자 ID와 비밀번호는 타인과 공유하여 사용하여서는 아니 된다. <개정 2017.1.13.>
④ 직원 부재 시에는 PC보안시스템이 3분마다 작동되며, 업무종료 시에는 컴퓨터를 Log-out 한다.
⑤ 의료법 제19조에 근거하여 환자정보는 비밀사항이며, 병원의 모든 직원은 업무상 알게 된 환자의 정보를 비합법적인 방법으로 누설하지 않기 위해 입사 시 “개인의료정보 보호 서약서”[별지 제8호 서식]를 작성한다. 단 외부 업체와 실습생 등은 “의료정보 이용 서약서(외부기관용)”[별지 제9호 서식]를 작성한다. <개정 2021.3.5.>
⑥ 영상의무기록과 의료정보시스템에 저장된 중요한 정보는 매일(시스템파일), 매주(데이터베이스 전체)로 백업을 실시하여 안정성을 점검한다.
제18조(진료정보보호) 의무기록정보를 통하여 취득한 타인의 비밀을 누설하거나 발표하였을 시 의무기록관리위원회의 심의를 거쳐 원장에게 징계를 건의할 수 있으며, 원장은 징계수준을 최종 결정하고, 필요한 경우 형사고발 할 수 있다.
제19조(보존문서의 폐기) ① 의무기록정보를 포함하고 있는 문서는 임상적, 업무적 및 그 밖의 합법적인 사용목적에 따라 관리되어야 하며, 법에 따라 저장, 보존 또는 폐기 및 파기는 의무기록관리위원회의 심의 의결을 거쳐 기록물평가심의회 회부하여 그 결정에 따른다. <개정 2022.12.29.>
② 의무기록실에서는 총무과를 통해 병원에서 지정하는 소각업체를 통해 안전하게 폐기한다. 소각업체는 총무과에서 관리한다. <개정 2022.12.29.>
제20조(개인건강정보보호 관리) 개인건강정보 보호를 위하여 환자본인이 “진료정보 비밀유지 신청서” 별지 제10호 서식을 제출하면 의무기록의 접근제한을 두어 관리할 수 있다.
제5장 전자의무기록의 접근권한 범위 및 관리
제21조(전자의무기록 접근권한의 부여) 전자의무기록에 접근권한이 있는 자는 병원의 의사, 간호사 및 일부 진료지원 인력이며, 그 이외의 접근자는 의무기록위원회의 심의를 거쳐 접근할 수 있다.
제22조(전자의무기록 접근권한 관리) ① 병원 의무기록정보에 대한 모든 접근권한의 설정은 해당 업무를 수행하는 담당자에게 필요한 정보에만 접근이 허용되는 것을 원칙으로 한다.
② 전자의무기록(EMR)은 직종별로 분류하여 접근권한의 범위를 작성, 수정, 열람, 출력으로 구분하여 권한을 부여한다.
③ 진료에 관여하는 접근자 외에는 조회, 읽기 권한이 부여된 자에 한하여 열람사유를 입력 후 조회, 읽기 등이 가능하며 모든 열람이력 및 출력권한은 전산실과 의무기록실에서 관리한다.
④ 병원직원의 사용자 계정관리 및 보안서약서 관리는 다음 각 호에 따라 전산실에서 수행한다.
1. 신규입사자 및 인사이동 시 : 신규입사자는 “병원 정보시스템 계정 신청서” 별지 제11호 서식 및 “개인의료정보 서약서” 별지 제8호 서식을 작성하여 전산실로 제출하면, 개인별 접근권한이 부여된 사용자 계정이 등록되고, 인사이동 직원은 인사담당자로부터 해당 공문을 전달 받아 개인별 접근권한을 수정한다. <개정 2022.12.29.>
2. 퇴사자 : 인사담당자로부터 공문을 전달받아 개인별 접근권한을 제한한다.
⑤ 정부기관, 유관기관의 연구자 및 조사자, 외주계약, 관계 업체직원 개인정보 및 보안을 위한 적절한 신원검증과 “의료정보 이용 서약서(외부기관용)” 별지 제9호 서식를 작성하여 의무기록실에 제출한다.
1. 신원검증 확인절차
가. 실습학생, 관계 업체직원, 외주계약 시 : 신분증사본, 주민등록증, 재직증명서, 학생증 등의 확인 가능한 자료 제출
나. 정부기관, 유관기관 연구자 및 조사자 : 관련공문, 신분증사본, 재직증명서(해당기관에 소속된 경우) 등의 확인 가능한 자료 제출
⑥ 사용자 계정관리, 접근권한은 신규입사자, 인사이동, 퇴직직원 발생 시 전체 점검하여 재검토한다.
제6장 의료정보수집 및 정보공유 활용 <신설 2017.1.13.>
제23조(자료와 정보의 수집) ① 질병 및 암 관련 정보자료의 수집은 퇴원환자 의무기록에서 수집한다.
② 진료관련 정보는 출생 및 사망통계, 외래/입원/수술 및 응급실통계 등을 병원 정보시스템에서 수집한다.
③ 개인건강정보 수집은 이용목적에 따라 개인 식별정보를 삭제할 수 도 있다.
④ 신청인은 “의무기록 자료 신청서”[별지 제12호 서식]를 작성하여 의무기록실로 제출한다.
1. “의무기록 자료 신청서”에는 신청부서, 작업구분, 작업용도, 요청일시, 작업완료 희망일, 자료신청 내용 등을 작성한다.
2. 작업구분은 의무기록 작성/수정, 자료파일, 자료출력, 기타를 명시한다.
3. 정보제공 담당자는 신청항목을 확인 한 후 정보 자료를 작성한다.
4. 요청 내용에 따라 정보 제공이 불가한 경우에는 정보 제공을 하지 않을 수 있으며, 불가사유를 사용자 에게 통보한다.
⑤ 정보의 생성은 신청에 따라 정보 자료를 작성한다.
⑥ 산출 주기는 매일, 월별, 연도별 및 기타 필요에 따라 작성한다.
제24조(환자진료, 교육, 연구, 경영 및 질 관리에 필요한 자료 활용 지원) ① 사용자(원내 의료진/ 직원, 원외) 요구를 확인하여 자료와 정보를 수집하고, 생성하여 적시에 환자진료, 교육, 연구, 경영 및 질 관리를 지원함을 목적으로 한다.
② 의료정보는 요청 시 자료를 생성하여 요청부서 또는 기관에 제공한다.
제25조(보건정책기관에 정보 제공) ① 암환자등록, 모성 및 영유아(미숙아), 사망보고, 전염병보고 등을 병원정보 시스템 자료에서 수집하고 제공한다.
② 외부기관의 조사용 자료 이용을 신청할 경우 해당 공문서를 첨부하여 원장 결재를 득한 후 자료를 제공한다.
③ 자료 제공은 해당 기관의 웹사이트에 입력하거나 파일 형식으로 제공한다.
부칙 <제정 2013.10.25.>
이 규정은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <전부개정 2014.12.22.>
이 규정은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <개정 2016.8.23.>
이 규정은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <개정 2017.1.13.>
이 규정은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <개정 2020.12.30.>
이 규정은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <개정2021. 3. 5.>
이 규정은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <개정2022.12.29.>
이 규정은 공포한 날부터 시행한다.