[별지 제2호서식]

소청심사 청구서

1. 사건명:                          청구

2. 소청인

성 명	(한자 : )
생년월일	년 월 일( 세)
소 속
직(계)급
주 소	(우편번호: )
전자우편(e-mail)
전화번호	- 자택 또는 직장: - 휴대전화:
대리인(선임시 기재)

3. 피소청인:

4. 소청의 취지:

5. 처분사유설명서 수령일:      년     월     일

6. 희망 심사시기: 빨리(  ), 늦게(  ), 의견 없음(  )

7. 소청이유: 별지로 작성

8. 입증자료:

위와 같이 청구합니다.

년     월    일

위 청구인            (서명 또는 인)

전라남도 지방소청심사위원회 위원장 귀하