행정심판 청구서 양식 및 작성요령
- 심판청구서는 아래 양식에 따라 정확하고 간단하게 작성하시기 바랍니다.
행정심판청구 | ||||
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(청구인 ) | ① 이름 | 홍길동 | ② 주민등록번호 | 000000-000000 |
③ 주소 | 00군 00면 00길 00 송달주소 : 전라남도 00군 00면 00길 00 |
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④ 선정대표자,관리인 또는 대리인 |
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⑤ 피 청 구 인 | ○○ 군수 | ⑥ 소관행정심판위원회 | 전라남도행정심판위원회 | |
⑦ 청구대상인처분내용 (부작위의 전제가 되는 신청내용·일자) |
피청구인이 ○○○○년 ○월 ○일 청구인에게 한 ○○○○○처분(자신이 받은 처분 내용을 기재) |
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⑧ 처분있음을 안 날 | 2020. 1. 22. (행정처분서를 수령한 날을 기재) | |||
⑨ 심판청구취지·이유 | 별첨 | |||
⑩ 처분청의 고지유무 | ⑪ 고지내용 | |||
⑫ 증거서류(증거물) | 별첨 | |||
⑬ 근거법조 | 「행정심판법」제28조 및 같은법 시행령 |
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